Le FALLS-protocol

Daniel A. Lichtenstein

Le FALLS-protocol (CHEST 136:1014-1020) est le dérivé principal du BLUE-protocol. Il est utilisé dans l’insuffisance circulatoire aiguë, car il fournit un paramètre directement visible de la volémie clinique.

Le FALLS-protocol est inclus dans une approche appelée Investigation Limitée de l’Hémodynamique (Limited Investigation considering hemodynamic therapy), qui élimine de façon séquentielle les causes principales de choc. L’approche initiale considère le cœur dans sa partie simple, bidimensionnelle accessible à une sonde microconvexe*, et élimine rapidement la tamponnade péricardique et l’embolie pulmonaire**. Puis la sonde recherche un pneumothorax compressif droit

A ce point, le choc obstructif est éliminé.

La sonde se focalisant sur les poumons recherche ensuite un profil B. L’absence de profil B élimine le choc cardiogénique***.

Devant un profil A****, le FALLS-protocol débute : un remplissage vasculaire est initié, sous monitorage étroit des artefacts pulmonaires et des signes cliniques de choc. Le choc hypovolémique ***** s’amende sous remplissage, avant apparition de toute surcharge pulmonaire.
Le FALLS-protocol considère l’apparition de lignes B comme le point d’arrêt du remplissage, et comme le moment opportun pour introduire un vasopresseur, chez un patient dont la circulation par définition n’a pas été améliorée.

Une série d’hémocultures est faire, ainsi qu’un bilan plus général (lactates, etc), dans le double but de résoudre la minime charge, infra-clinique, imposée au ventricule gauche (l’amenant au point idéal de la courbe de fonction), et, à importance égale, de déceler le germe responsable. A ce stade en effet, le FALLS-protocol a éliminé chocs obstructif (tamponade, embolie, pneumothorax), cardiogénique et hypovolémique. Rares causes exceptées*** ***, seul le choc septique reste à envisager.

Cette approche simple montre comment l’échographie critique est une discipline holistique.

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Notes
* Et donc opposée à l’échocardiographie Doppler traditionnelle
** L’embolie se reconnaît par la coexistence d’un choc et d’un ventricule droit dilaté. Quand les fenêtres cardiaques sont mauvaises, le BLUE-protocol (CHEST 134:117-125) peut être utilisé sans inconvénient, pour un même résultat.
*** L’étude de la contractilité ventriculaire gauche, qui contrôle l’administration d’inotrope, se fait de façon indépendante dans le Limited Investigation. Un profil B associé à un ventricule gauche normocontractile fait envisager, en contexte clinique approprié, un œdème pulmonaire aigu non cardiogénique. Ici, le Limited Investigation s’ouvre à l’analyse des veines caves pour guider le remplissage. A noter que l’analyse de la veine cave supérieure se fait ici avec une sonde microconvexe.
**** Ou ses équivalents dans le cadre du FALLS-protocol: profils A/B, profil C
***** Et ses dérivés, choc hémorragique, choc Addisonien, etc
*** *** Choc anaphyllactique, spinal etc, sont rares, mais de diagnostic habituellement évident.

Pour en savoir plus
L’Echographie Corps Entier chez le Patient Critique (Springer 2011), Chapitre 23 Fluid Administration Limited by Lung Sonography: place of lung ultrasound in assessment of acute circulatory failure (the FALLS-protocol). Expert Rev Respir Med 2012; 6(2),1-xxx (in pres