… FALLS-protocol

Le FALLS-protocol est le dérivé principal du BLUE-protocol. Il est utilisé dans l’insuffisance circulatoire aiguë, car il fournit un paramètre directement visible de la volémie clinique.

Le FALLS-protocol est inclus dans une approche appelée Investigation Limitée de l’Hémodynamique (Limited Investigation considering hemodynamic therapy), qui élimine de façon rapide et séquentielle les causes principales de choc. L’approche initiale considère le cœur dans sa partie simple, bidimensionnelle accessible à une sonde microconvexe*, et élimine rapidement la tamponnade péricardique et l’embolie pulmonaire**. Puis la sonde recherche un pneumothorax compressif droit.

Une fois le choc obstructif ainsi éliminé, la sonde recherche un profil B (voir BLUE-protocol). En son absence, le choc cardiogénique est éliminé. Devant un profil A***, le FALLS-protocol débute : un remplissage vasculaire est initié, sous monitorage étroit des artefacts pulmonaires et de l’état général. Le choc hypovolémique**** s’amende sous remplissage, avant apparition de toute surcharge pulmonaire. Le FALLS-protocol considère l’apparition de lignes B comme le point d’arrêt du remplissage, et comme le moment opportun pour introduire un vasopresseur, chez un patient dont la circulation par définition n’a pas été améliorée.

Une série d’hémocultures est faire, ainsi qu’un bilan plus général (lactates, etc), dans le double but de résoudre la minime charge, infra-clinique, imposée au ventricule gauche (l’amenant au point idéal de la courbe de fonction), et de déceler le germe responsable. A ce stade en effet, le FALLS-protocol a éliminé chocs obstructif (tamponade, embolie, pneumothorax), cardiogénique et hypovolémique. Rares causes exceptées*****, il ne reste ainsi que le choc septique à envisager.

Cette approche simple montre comment l’échographie critique est une discipline holistique.

Ref: Chest 136:1014-1020

* Et donc totalement opposée à l’échocardiographie Doppler traditionnelle
** L’embolie se reconnaît par la coexistence d’un choc et d’un ventricule droit dilaté. Quand ce dernier est peu ou pas visible, le BLUE-protocol peut être utilisé sans inconvénient, pour un même résultat.
*** Ou ses équivalents dans le cadre du FALLS-protocol: profils A/B, profil C
**** Et ses dérivés, choc hémorragique, choc Addisonien, etc
***** Choc anaphyllactique, spinal etc, sont rares, mais de diagnostic habituellement évident.